| 依頼内容[必須] |
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| お名前[必須] |
※全角で入力してください。
例) 藤沢 太郎
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| お名前（フリガナ）[必須] |
※全角カタカナで入力してください。
例) フジサワ タロウ
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| メールアドレス[必須] |
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| 郵便番号[必須] |
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| 都道府県[必須] |
※都道府県をご選択ください。
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| 市区町村番地[必須] |
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| マンション名・ビル名[任意] |
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| 電話番号[必須] |
ご訪問日の調整のため、日中連絡可能な電話番号を入力ください。
※市外局番から入力してください。
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| メーカー[必須] |
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| 商品名[必須] |
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| 型番（機種名）[任意] |
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| 保証状況[必須] |
※販売店が独自に定める延長保証(保険)は、本サービスに適用されませんのでご注意ください。
※メーカー保証期間内の場合は、メーカー保証書が必要となります。メーカー保証期間内でメーカー保証書紛失時は、有償になります。
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| 故障症状[必須] |
例) 乾燥が出来ない。
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| ご連絡欄[任意] |
例) 水曜日は終日、在宅しています。
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